本报记者 刘涌 北京报道
医保的问题非常纠结。新医改提高了医保的覆盖面和保障水平，但却由此刺激了医疗需求，人均医疗费用和医保基金支出快速增长。医保基金压力紧张的消息频有传出。
为了控制医疗费用和医保基金支出，医保开始探索支付方式改革，但目前的策略和做法主要是总额控制。但从过往实践中可以看到，在医疗服务补偿和医务人员激励机制没有发生根本转变的情况下，总额控制会造成推诿病人、使用目录外药品和耗材等消极状况，导致患者不得不去大医院和支付更多的费用，改革回到原点，即看病难和看病贵。
医保改革正处于尴尬境地。清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥说：“医生吃饭靠自己，财政可以少出钱；医保基金控总额，医保机构可以少费力；这说明我国医疗服务治理和医保基金管理均处于粗放阶段。”
在杨燕绥看来，符合这种治理需求的支付方式是按病种分组付费改革（简称DRGs）基于临床路径和实践经验达成的多维评价医生行为的客观标准和社会共识。
收入封顶，支出增加
《21世纪》：关于医疗保险基金，有两个问题常会引起关注：基金压力和缴费水平，且观点繁杂。对于医保基金的状况，您是怎么看的？
杨燕绥：经过“十一五”阶段的努力，中国医疗保险覆盖了90%以上居民，距离十八大报告提出的全覆盖并不远，且保障水平也有大幅度提升。但必须要警惕的是，我们的医保体系很快会面临来自两方面的挑战。
首先是人口老龄化问题。未来十年，中国人口结构将发生很大变化。统计数据显示，当前是中国劳动力人口最多的时期，劳动力人口和老龄人口（以65岁为标准）的供养比是9：1，随着人口老龄化进程加速，约在2020年降到5：1，2030降至3：1，如果继续执行一孩家庭政策即可能是1：1。根据实际赡养比的方法计算，应当减去在校生、失业人口、低收入人口和64岁以前退休人口。实际数据显示，中国目前职工养老保险和医疗保险的内部赡养比为3：1。根据《社会保险法》的规定，退休职工不再缴纳职工医保费，但老年人的医保基金支付是在职人员的3-4倍。
其次是人均医疗费用增长过快。人均医疗费用增长可以拉动消费和促进医药产业发展，但过快将会造成居民负担和因病返贫问题。过去几年单纯“扩大覆盖范围”和“提高报销范围和比例”，缺乏对医疗服务行为的治理能力，人均医疗费用支出快速增长。测算结果显示，1990-2010年历年人均医疗费用增长率的几何平均值为19.3%（城市居民）和17.4%（农村居民）。按照这个速度增长，老年人口的医疗费用很快将在GDP中占有相当大的比例。
这两方面的挑战，将给医保基金带来巨大的压力。
《21世纪》：这个压力能否通过筹资的改善而得到解决？
杨燕绥：医保费率很难再提高了。以城镇职工医保为例，目前个人缴费比例为2%，企业为6%，加总应为企业工资总额的8%，对企业来说已经是非常高的成本了。当然，伴随提高基本工资和实现收入倍增计划，医保基金在近期可能增加收入。但当工资增长达到极限，老龄人口增加，这个资源将逐渐减少。
城乡居民的医疗保险缴费将达到280元，主要依赖财政收入。伴随土地财政和人口红利的淡化，这占政府支出的比重将越来越大，不可能无限增加。
这样的话，在医保基金收入封顶，而支出快速增长的情况下，医保基金如何维持发展？
降低医疗费用增速
《21世纪》：那么在您看来，医保基金的可持续问题如何解决？
杨燕绥：开源无望，只有合理节流。既要保持医疗费用与经济发展同比增长，又要满足职工和居民基本医疗服务需求，只有一条路，即按照《社会保险法》规定，用有限的医疗保险基金购买合理的医疗服务。因此，建立治理机制是核心问题。
我们都明白，能否看好病不在于花费200元还是2000元，而在于医生的判断、决定和医嘱的执行。什么是“合理的医疗服务”，怎样持续解决看病难和看病贵的问题，有两个治理指标：一个是宏观指标，一个是微观指标。
宏观指标即指在卫生费用支出当中，政府、社会（医疗保险基金）、个人的比例达到30%：50%：20%（按照卫生部统计，2010年，政府卫生支出占28.7%，社会占36.0%，个人占35.3%）。在社会医疗保险全覆盖的情况下，医保基金支出应当占到卫生费用的50%，政府支出占到30%，个人支出降到20%以下，从而基本解决看病贵的问题。
微观指标即指降低人均医疗费用增长率。我们的测算显示，在人均医疗费用增长率降低50%~60%的条件下，基于现行费率即可以保持医疗保险基金长期收支平衡。
《21世纪》：也就是说，关键还是控制人均医疗费用过快增长的问题。其实也可以说是整个医改的一个焦点问题。对此，您有怎样的思路？
杨燕绥：我主要考虑三个问题：第一是公立医院回归公益性问题，以提供基本医疗服务为主、完善财务制度、合理补偿医生，树立合理医疗服务的标杆，支持多元医疗服务市场的治理。没有这个标杆就没有治理界限和标准，政府则无从入手治理医疗服务市场；如果标杆具有负面作用，打着公益旗号满足私利，不纳税还盈利，则会出现混乱局面。
第二是合理补偿医生。医生是人力资本最高、社会责任最大和个人风险最高的群体之一，他们终生在学习和创造（每个处方都是研发的结果，且人命关天），理应得到最高的薪酬收入，且高于公务员、教授和律师。
解决公立医院医生补偿资金来源的办法，是在财政和医疗基金之间建立一个合理3：7开的比例，财政按照社会平均工资支付的工资等同于医生薪酬的30%，另外70%用医疗保险基金支付，医疗保险基金的70%应当用于支付医生的绩效薪酬；在此基础上将卖药、索红包的医生和迫使医生开具大处方（滥用检查、耗材和药品）的医院行政，均视同医务腐败，与打击政府官员腐败同步进行。医患领域不是真空，但也是相对的净土，如果这里肮脏不堪，生命就不再宝贵，社会伦理道德已经没有了底线，这是很危险的。
第三是如何补偿医生不能仅有医院行政说了算，应当由患者评价。患者如何评价呢？患者的背后有专业团队、医保基金，共同制定多维评价医疗行为合理性的标准，基于社会共识共同执行这个标准，按照评价结果补偿医生，并对医生建立信用档案（从医保医师做起）。
德国经验
《21世纪》：这个标准怎样确定？
杨燕绥：这就是在总额预算和控制条件下的DRGs（按病种分组付费）的结算方式。总额控制是行政力量和谈判强势的结果，是目标，不是手段。关键是DRGs。这方面德国给我们提供了很好的借鉴。
德国是医疗保险的创始国，医疗保险运行130年了。在1990年德国进入深度老龄化以后，开始引入源于美国的DRGs医保结算方式，但遇到阻力和挫折，直到2009年进入超级老龄社会时，在老年赡养比不足2：1和医疗保险费率封顶的情况下，德国社会达成了共识，并颁布了新的法律，依法规定医疗保险基金结算全面推行德国版的DRGs。DRGs对医生的考核就是多维的，是相对评价合理医疗行为的客观标准。
中国已经付出较长时间试行DRGs，但举步维难、阻力很大。
2012年在北京市由卫生局和医疗保险局联手推动的，在北医三院等六家医院开展的DRGs试点，效果十分显著，医疗成本降低了12%；反之，医用耗材没有列入，其费用增加特别快。但是，DRGs需要全员实行，才能真正影响中国的医疗服务行为，使具有天使良知的医生得到合理补偿。
中国在实际上已经进入深度老龄社会，距离德国的情况并不远，不可回避引入DRGs结算方<